Stefania Tocchini - Effetti cognitivi ed emotivi del paziente ricoverato per infezione da SARS-CoV-2
24 Maggio 2021Il quadro clinico del
Covid-19 si configura come una sindrome respiratoria acuta (SARS-CoV-2) che può
associarsi ad altri disturbi somatici, comprese le manifestazioni
gastrointestinali e cardiache. Recenti studi mettono in luce il coinvolgimento
del sistema nervoso centrale (SNC) e si sono concentrati sui sintomi
neurologici, sensoriali e sui conseguenti sintomi cognitivi, ipotizzando un
quadro clinico detto “Neuro-CoViD-19” (NC19). I sintomi neurologici più comuni
includono mal di testa, vertigini, disturbi della coscienza (delirium),
parestesia e disfunzione olfattiva e gustativa (iposmia, anosmia ipogeusia o
ageusia). In letteratura sono stati documentati anche casi di disturbi
vascolari cerebrali acuti, la sindrome di Guillain-Barré, l’encefalopatia necrotizzante
e anche un singolo caso di lesioni demielinizzanti nel midollo spinale e nel
cervello (Lléo, Alcolea, 2020; Zanin et al., 2020). È interessante notare che
un crescente numero di evidenze ha suggerito che NC19 è altamente associato al
successivo declino cognitivo, che riguarda in particolare i domini esecutivo e
mnesico. In quest’ottica, studi preliminari hanno indicato che l’effetto
neurotrofico del Covid-19 nelle aree entorinali può causare deficit di memoria
e, soprattutto, una precoce insorgenza di malattie neurodegenerative o un
declino cognitivo più rapido rispetto alla popolazione normale (Ritchie et al.,
2020).
Inoltre, la disfunzione cognitiva sembra
persistere per mesi, e forse per anni, dopo la dimissione dall’ospedale;
perciò, può influire significativamente sulla qualità della vita dei pazienti.
Avete condotto uno studio sugli effetti cognitivi ed emotivi successivamente all’infezione. Ce lo può descrivere?
Questo studio trae origine dall’esperienza all’interno dei
reparti Covid, quindi inizia nel marzo 2020, quando ci siamo confrontati con i
medici della rianimazione.Ci siamo chiesti:quale sfida il Covid ha posto ai pazienti e agli
operatori della terapia intensiva? In passato, l’obiettivo della terapia
intensiva era la sopravvivenza del paziente. Oggi l’outcome è più a lungo
termine e questo ha un grande impatto anche su tutte le scelte che vengono
fatte all’interno del reparto di terapia intensiva. Abbiamo cercato di guardare
con lungimiranza, ovvero a quello che è effettivamente il decorso post terapia
intensiva. Dal chiederci: “Che cosa è clinicamente rilevante?” siamo passati a
chiederci: “Che cosa è rilevante e importante per il paziente dopo la
dimissione dal reparto di terapia intensiva?”. Gli addetti ai lavori hanno,
infatti, definito una sindrome, indicata con l’acronimo PICS (Post Intensive
Care Syndrome), che comporta una serie di deficit relazionali, psicologici,
cognitivi e somatici. Durante la cosiddetta “prima ondata” era importante
cercare di capire se il Covid determinasse una sindrome da post terapia
intensiva oppure un quadro psicologico, neurocognitivo e neurofisico differente
con caratteristiche specifiche legate all’insulto del virus sul SNC. Con queste
premesse abbiamo condotto uno studio per monitorare i pazienti a distanza di 6
mesi dal ricovero in terapia intensiva. Lo studio pilota è stato condotto
presso l’ospedale San Luca di Lucca (uno degli ospedali di riferimento Covid
dell’ASL Nordovest della Toscana); nei suoi reparti di terapia intensiva sono
stati ricoverati circa 80 pazienti (di cui il 25% sono poi deceduti), per la
maggior parte sottoposti a intubazione. L’obiettivo era valutare in maniera
“globale” il paziente e focalizzarsi sia sugli aspetti neurocognitivi sia su
quelli psicologici o motori, senza tralasciare l’impatto che la malattia aveva
avuto sulla vita sociale e lavorativa dei pazienti.
Sono stati reclutati 30 pazienti e 27 sono
stati poi effettivamente valutati.
Criteri di inclusione:
ricovero in terapia intensiva per un periodo maggiore di 7 giorni;
presenza di deficit multipli individuabili già alla dimissione o di disfunzioni d’organo di nuova insorgenza;
presenza di delirium per più di 48 ore durante il ricovero;
somministrazione di alte dosi di curaro, oppure steroidi e/o immobilizzazione per un periodo di 3 giorni;
shock (durata > 6 ore).
Procedura:
A tre mesi dalla dimissione è avvenuto il primo contatto telefonico da parte di uno dei
medici della rianimazione: è
stato illustrato l’intero percorso di follow-up e indicato il fatto che
sarebbero stati contattati da un neuropsicologo per una valutazione
ambulatoriale. Tutti i pazienti hanno effettuato le seguenti valutazioni:
A 3 mesi:
GOSe per la valutazione del livello di disabilità percepito (area fisica, mentale, funzionale);
HADS per la valutazione dello stato ansioso-depressivo;
IES-R per il PTSD (dominio mentale);
Barthel Index per la valutazione dell’autonomia;
SF-36 per lo stato di salute globale (dominio funzionale);
GCPS per la valutazione del dolore cronico residuo
(dominio fisico).
A 6 mesi:
visita ambulatoriale di circa 2 ore:
1.30 h: valutazione neuropsicologica, composta
da un colloquio anamnestico esplorativo e successiva batteria di test
neuro-cognitivi per la valutazione di eventuali deficit;
30 min per lo screening motorio, respiratorio
e nutrizionale attraverso test mirati.
Come si è svolta nel dettaglio la valutazione cognitiva?
Sono stati utilizzati i test indicati nella tabella.
DOMINO |
TEST |
VALUTAZIONE |
Stato cognitivo globale |
EBSC (WMS IV) |
Efficienza cognitiva overall |
Linguistico |
Fluenze fonetiche e semantiche |
Capacità di accesso lessicale su |
Attentivo |
Test di Stroop |
Controllo inibitorio: capacità di |
Test di influenza alternativa |
Capacità set-shifting |
|
Ricerca di simboli (WAIS-IV) |
Velocità di elaborazione |
|
Esecutivo |
Torre di Londra |
Pianificazione e problem solving |
Mnesico(memoria a breve termine) |
Memoria di cifre (diretta, inversa, |
Working memory uditivo-verbale |
Span di Corsi |
Memoria a breve termine |
|
Mnesico(memoria a lungo termine) |
Memoria Logica I-II (WMS-IV) |
Memoria a lungo termine (episodica) con materiale uditivo verbale: apprendimento strategico |
Riproduzione visiva I-II (WMS-IV) |
Memoria a lungo termine con materiale visivo |
|
Sovraspan di corsi |
Memoria a lungo termine con materiale visuo-spaziale |
Quali sono stati i risultati dello studio?
Il 69% dei pazienti risulta positivo per ansia e depressione,
il 76,7% per disturbo da stress post-traumatico (PTSD) misurato attraverso la
IES-R. Molti soddisfano i classici criteri per la diagnosi: pensieri
interferenti, rimuginio, flashback di tipo uditivo o visivo (associati al
ricovero in Terapia Intensiva, alla percezione di non respirare in maniera
autonoma o, ancora, immagini intrusive relative alle luci e ai suoni percepiti
nel reparto).
Per quanto
riguarda il deficit neurocognitivo i risultati mettono prevalentemente in luce
deficit che riguardano il sistema esecutivo e il sistema di memoria nella
componente di richiamo, sia verbale che visivo. In particolare risulta
deficitaria la memoria a LT nella componente episodica, nel processo di richiamo
e di riconoscimento. Nel nostro campione due sono stati i soggetti
diagnosticati con deterioramento cognitivo plurisettoriale. Da stabilire con la
visita di follow-up il carattere ingravescente e cronico del quadro. È stata rilevata inoltre una correlazione negativa tra i
risultati alla Torre di Londra (un test esecutivo per il planning e per il
problem solving) e l’esito per il PTSD: in altri termini, le persone che hanno
un grave disturbo da stress post-traumatico e lo dichiarano ottengono un
punteggio basso alla Torre di Londra. La domanda è: il PTSD ha un impatto sul
sistema cognitivo oppure accade il contrario?
Sarà interessante rivalutare gli stessi
pazienti a distanza di un anno, per capire se i sintomi permangono (instaurando
una cronicità) o se sono transitori.
Quali gli sviluppi futuri?
Sicuramente sarà importante affiancare alla valutazione neuropsicologica l’esecuzione di esami strumentali come RM o PET. Inoltre, sarà opportuno approfondire la natura del delirium (una sindrome che si osserva frequentemente nelle ICU), che probabilmente può rappresentare, in particolari popolazioni con fragilità, un segno precoce di infezione da SARS-CoV-2. Quindi, la valutazione clinica potrebbe trare vantaggio dalla somministrazione di uno strumento dedicato alla diagnosi del delirium e alle sue caratteristiche specifiche e differenti rispetto al delirium che frequentemente si verifica in fase di ricovero in terapia intensiva e in rianimazione per la somministrazione di farmaci sedativi.
Qual è stato il valore aggiunto dell’EBSC e della Wechsler
Memory IV nella valutazione di questi pazienti?
L’Esame Breve dello Stato Cognitivo (EBSC; Wechsler, 2009a) si
è rivelato uno strumento adeguato, pratico e veloce. Ci ha permesso di valutare
in modo agile la deviazione dalla normalità dei quadri clinici, nonostante
sappiamo che esso non rappresenta uno strumento specifico per la rilevazione di
quadri di demenza. È importante, infatti, che a esso segua una valutazione
approfondita di tutti i domini cognitivi. Come abbiamo detto, il Neurocovid
potrebbe rivelarsi un fattore scatenante per l’esordio della demenza. In
generale, gli studi mostrano che il Covid è una sorta di “fattore accelerante”
per quanto riguarda la progressione dei quadri neurodegenerativi: a livello
circolatorio può comportare emorragie intracraniche oppure eventi ischemici
importanti, tali da provocare encefalopatie. Nel nostro campione due sono stati
i casi che hanno esitato in demenza. Per queste valutazioni l'EBSC offre un
valore aggiunto: in poco tempo e in modo standardizzato, è possibile ottenere
una stima globale dello stato cognitivo di una persona, con particolare
attenzione per quel che riguarda le funzioni esecutive. La scala Wechsler di
memoria (WMS-IV; Wechsler, 2009b) poi è lo strumento più aggiornato per la
valutazione di questo costrutto e la sua modularità, nonché la ricchezza delle
informazioni che offre (anche in termini di analisi dei processi), ha permesso
la costruzione di una batteria testistica molto efficace e approfondita per la
rilevazione dei disturbi cognitivi.
Bibliografia
Lleó A., Alcolea D. (2020), «The cognitive aftermath of COVID- 19», Brain Commun, May 27.
Ritchie K., Chan D., Watermeyer T. J. (2020), «The cognitive consequences of the COVID-19 epidemic: collateral damage?», Brain Commun, 2.
Wechsler D. (2009a), Brief Cognitive Status Exam, Pearson, San Antonio (adattamento italiano di M. Timpano Sportiello e S. Tocchini, Giunti Psychometrics, Firenze, in preparazione).
Wechsler D. (2009b), WMS-IV - Wechsler Memory Scale - Fourth Edition, Pearson, San Antonio (adattamento italiano di M. Timpano Sportiello, S. Tocchini e S. Danti, Giunti Psychometrics, Firenze 2020).
Zanin L., Saraceno G., Panciani P.P. et al. (2020), «SARS-CoV-2 can induce brain and spine demyelinating lesions», Acta Neurochir, 162, 1491-1494.
Stefania Tocchini
Psicologa, psicoterapeuta, specialista in Psicologia del Ciclo di Vita, dottore di ricerca in Neuroscienze, è responsabile dell’UOS Psicologia Ospedaliera Polo Sud e ambito territoriale di Lucca dell’Azienda USL Toscana Nord Ovest e coordinatore aziendale delle attività di neuropsicologia.