L’Esame Breve dello Stato Cognitivo Uno strumento rapido ma accurato per la valutazione dell’efficienza cognitiva
24 Maggio 2021di Stefania Tocchini e
Marco Timpano Sportiello
L’ultimo cinquantennio ha visto la crescente diffusione degli
strumenti di stima rapida dell’efficienza cognitiva, denominati talvolta “test
di screening”. Le ragioni del successo di questa categoria di reattivi sono
sostanzialmente due. In primo luogo, la necessità di far fronte all’incremento
delle richieste di accertamento rapido dei disturbi cognitivi età-correlati,
divenuti vera e propria emergenza epidemiologica nei paesi ad alto reddito
medio.
Secondariamente, i test di valutazione rapida del livello cognitivo si
sono rivelati di grande utilità nell’assessment di svariate condizioni morbose,
d’interesse internistico e psicopatologico, quali i sintomi negativi dei
disturbi psichiatrici, la gran parte delle malattie neurologiche, acute o
croniche, e molti quadri patologici di tipo somatico, caratterizzati da
insufficienza d’organo responsabile di sofferenza cerebrale. Hanno, inoltre,
contribuito al successo di queste tecniche la facile adattabilità rispetto a
una molteplicità di setting (ambiente ospedaliero specialistico, servizi
territoriali, comunità residenziali protette) e l’economicità (contenimento dei
costi delle prestazioni, migliore allocazione delle risorse, razionalizzazione
degli interventi preventivi).
Gli aspetti critici dei test di valutazione rapida del livello cognitivo
La letteratura scientifica che si è recentemente occupata di
questo genere di procedure diagnostiche e soprattutto gli studi meta-analitici
sui vari strumenti in uso hanno, tuttavia, posto in evidenza alcune criticità.
Tra queste, le principali sono: la fragilità psicometrica e testologica dei
test a disposizione e la definizione concettuale dell’oggetto di stima.
La debolezza psicometrica dei reattivi brevi
deriva da sistemi di scoring generalmente rozzi, dall’impiego di punteggi
inidonei dal punto di vista differenziale e da norme di somministrazione
imprecise che possono generare vistosi errori di valutazione.
La fragilità testologica scaturisce, invece,
da difetti di progettazione e di sviluppo, come: carenti procedure di
campionamento, inconsistenti o addirittura nulle prove di attendibilità e
validità e quasi sistematica omissione delle verifiche di sensibilità e
specificità.
Per quanto concerne, infine, l’oggetto
dell’investigazione, è stato rilevato che l’efficienza cognitiva generale
rappresenta un costrutto assai impreciso, soprattutto se paragonato con altri
analoghi (come, per esempio, quello dell’intelligenza). Inoltre, gli strumenti
d’esame abbreviato in uso generalmente non chiariscono il nesso tra essi stessi
e la tradizionale valutazione neurocognitiva estesa e analitica.
Questa breve esposizione delle tecniche d’investigazione complessiva del rendimento cognitivo e dei loro punti critici serve da premessa per la presentazione di una nuova metodica.
L’EBSC
L’Esame Breve dello Stato Cognitivo (EBSC) si propone come strumento innovativo e nasce con l’ambizione di superare le criticità rilevate nei test di screening e illustrate nelle righe precedenti. Iniziamo dalle criticità di ordine statistico-psicometrico. Diversamente da quanto accade nella gran parte degli strumenti della stessa categoria, nell’EBSC non vengono utilizzati punteggi grezzi e semplici cut off. Il rendimento a ogni singolo subtest è, infatti, espresso in punteggi grezzi pesati (weighted raw score), che consentono di ponderare il risultato ottenuto a ogni prova sulla base dell’andamento del campione normativo. Il giudizio sul funzionamento cognitivo globale deriva dalla collocazione del punteggio totale all’interno di una classificazione costruita sulla base di due fondamentali caratteristiche demografiche, vale a dire età (16-29, 30-44, 45-69, 70-90 e oltre) e scolarità (8, 9-11, 12, 13-15, 16) (si veda la tabella di classificazione). Inoltre, le norme di somministrazione e scoring sono espresse in modo preciso e difficilmente equivocabile, neutralizzando, quasi totalmente, il rischio di interpretazione soggettiva.
L’armatura statistica dell’EBSC risulta inoltre potenziata dalle sue qualità testologiche. Lo strumento può, infatti, vantare un’attendibilità e una validità fondate su solide prove, ben documentate nel Manuale. Inoltre, l’EBSC può vantare anche la propria capacità di tenere sotto controllo i rischi di falsa positività e falsa negatività, grazie a prove di sensibilità e specificità altrettanto rigorose.
Infine, ricordiamo che le operazioni di sviluppo statistico dello strumento sono state effettuate su due campioni distinti e paralleli: il primo, normativo, è costituito da soggetti normali ed è adeguatamente rappresentativo della popolazione italiana; il secondo, detto speciale, è invece composto da soggetti reclutati all’interno di 15 popolazioni cliniche (AD lieve, MCI, Schizofrenia, Depressione, Disabilità intellettiva ecc.).
Prendiamo adesso in considerazione il secondo
aspetto critico delle metodiche di misurazione rapida dell’efficienza
cognitiva: la definizione dell’oggetto di stima e la relazione con le procedure
analitiche di valutazione. Per affrontare questo argomento, è necessario un
breve riepilogo dell’evoluzione di questo strumento e delle sue caratteristiche
strutturali.
Sotto il profilo storico, l’EBSC costituisce
il punto d’arrivo di un lungo lavoro di revisione delle prove accessorie non
mnestiche contenute nelle scale Wechsler di memoria (WMS), che si sono
succedute nell’arco di quasi un secolo. L’attuale versione compare, infatti,
come subtest opzionale della Wechsler Memory Scale 4th Edition (WMS-IV;
Wechlser, 2009), di recente uscita anche in versione italiana.
Sotto il profilo strutturale, invece, l’EBSC è una batteria composta da sette subtest: Orientamento, Stima del tempo, Controllo mentale, Richiamo incidentale, Disegno dell’orologio, Inibizione e Produzione di Parole. Ogni subtest ha un bersaglio diagnostico fondamentale (target primario) e diversi obiettivi secondari (target secondari), che sfruttano, in positivo, il problema della task impurity, insito in ogni prova testale (si veda la tabella relativa). Di conseguenza, la gamma dei domini cognitivi è molto vasta e può essere a pieno titolo considerata, quindi, come rappresentativa del funzionamento cognitivo generale di un soggetto.
I target diagnostici dell’EBSC |
||
Subtest |
Target primario |
Target secondari |
Orientamento |
Memoria episodica |
Memoria semantica / Planning / Stime cognitive |
Stima del tempo |
Memoria episodica |
Planning |
Controllo mentale |
Working memory |
Monitoring / Attenzione selettiva / Attenzione sostenuta |
Disegno dell’orologio |
Planning |
Prassia costruttiva / Gnosia visiva |
Richiamo incidentale |
Memoria episodica |
Accesso lessicale / Gnosia visiva |
Inibizione |
Controllo inibitorio |
Speed /
Scanning visivo /
Attenzione sostenuta /
|
Produzione di parole |
Accesso lessicale |
Flessibilità mentale / Memoria semantica / Memoria |
Somministrazione e scoring
La somministrazione non presenta problemi per l’esaminatore e le consegne sono chiaramente enunciate nel protocollo di notazione e nel Manuale. Altrettanto agevoli sono anche le procedure di scoring dei singoli subtest, direttamente espletabili nel protocollo, con la sola eccezione della prova Disegno dell’orologio, che richiede, invece, l’impiego di uno strumento di correzione contenuto nel kit (Scoring template) e la consultazione di un’appendice dedicata nel Manuale. Il procedimento che conduce alla determinazione del livello generale d’efficienza cognitiva, corrispondente alla sommatoria dei punteggi grezzi pesati di subtest inserita nella tavola Classificazione di livello, è molto semplice e spedito e può essere effettuato, anch’esso, direttamente sul protocollo.
Quando usarlo?
L’impiego dell’EBSC consente, quindi, sia una valutazione
complessiva del funzionamento cognitivo altamente attendibile sia una stima
discretamente indiziaria circa l’efficienza dei singoli distretti. In questo
senso l’EBSC può essere utilizzato anche come ricognitore iniziale di domini
cognitivi specifici, da sondare successivamente attraverso la metodica
dell’esame neuropsicologico analitico standard. A questo proposito si segnala
che nel Manuale sono contenute indicazioni sull’interpretazione dei singoli
subtest che traggono fondamento dalla metodologia nota come Boston Process
Approach.
Bibliografia
Wechsler D. (2009), Brief Cognitive Status Exam, Pearson, San Antonio (adattamento italiano di M. Timpano Sportiello e S. Tocchini, Giunti Psychometrics, Firenze, in preparazione).
Stefania Tocchini
Psicologa, psicoterapeuta, specialista in Psicologia del Ciclo di Vita, dottore di ricerca in Neuroscienze, è responsabile dell’UOS Psicologia Ospedaliera Polo Sud e ambito territoriale di Lucca dell’Azienda USL Toscana Nord Ovest e coordinatore aziendale delle attività di neuropsicologia.
Marco Timpano Sportiello
Psicologo, psicoterapeuta, specialista in Psicologia del Ciclo di Vita, è stato
responsabile della Psicologia Ospedaliera dell’Azienda Sanitaria pisana.
Attualmente collabora con il settore Social Robotics della Scuola Universitaria
Superiore Sant’Anna di Pisa.